Παναγιώτης Τζανετής
Η εμπειρία δείχνει ότι, όταν αυτή η δημόσια συζήτηση υπάρξει, τα ωφελιμιστικά δόγματα των «ειδημόνων» δεν διακρίνονται για την αντοχή τους
Ποιος τα έχει αποφασίσει όλα όσα γίνονται ή παραλείπονται σήμερα και κρίνουν την τύχη τόσων ανθρώπων; Σε πολλές περιπτώσεις η εικόνα των κυβερνητικών επιτελείων είναι χειρότερη του Πιραντέλο και του «Απόψε αυτοσχεδιάζουμε». Ωστόσο, οι γενικές αρχές έχουν πράγματι αποφασιστεί, εν αιθρία, αλλά και εν κρυπτώ και παραβύστω.
Τα θέματα διαλογής σε συνθήκες καταστροφής σπάνια γίνονται αντικείμενο δημόσιας διαβούλευσης και ανοιχτών διαδικασιών. Συνήθως δεν γίνεται ούτε καν πολιτική συζήτηση σε κλειστό κύκλο. Προφανώς δε η κατάλληλη στιγμή για μια τέτοια συζήτηση δεν είναι η στιγμή της καταστροφής ούτε και η περίοδος που την ακολουθεί, αν και μόνο τότε το ενδιαφέρον του κοινού είναι αυξημένο.
Η εμπειρία δείχνει ότι όταν αυτή η δημόσια συζήτηση υπάρξει, τα ωφελιμιστικά δόγματα των «ειδημόνων» δεν διακρίνονται για την αντοχή τους. Οπότε υπόρρητη προϋπόθεση εφαρμογής είναι η άνωθεν επιβολή τους καθώς και η επιμελής απόκρυψη των πιο κρίσιμων συνεπειών αυτών των κριτηρίων. Αν διευκρινιστεί ρητά ότι ο λόγος της προβλεπόμενης ανάγκης θυσίας των «ολίγων χάρις των πολλών» δεν είναι παρά προέκταση των περιορισμένων πόρων που διατίθενται και όχι κάποια αναπόδραστη φυσική συνέπεια, τότε είναι πιθανό να υπάρξει κοινωνική κατακραυγή. Αυτή θα ανατρέψει άρδην τα δεδομένα του προβλήματος.
Αν τυχόν απαλλαγούμε από την «τυραννία των ειδημόνων» και αναδείξουμε τα κορυφαία ηθικά προβλήματα που υπάρχουν με τη λογική τής «θυσίας των ολίγων προς όφελος των πολλών», τότε μάλλον οι απόψεις τής κοινωνίας και των ειδημόνων θα είναι αντίθετες.
Το κριτήριο των οικονομικών αξιολογήσεων των συστημάτων περίθαλψης σχετικά με τα ζητήματα προτεραιότητας υπήρξε ανέκαθεν αυτό της μεγιστοποίησης της παρεχομένης υπηρεσίας, δηλαδή ένα κριτήριο αποτελεσματικότητας με τη μορφή του όσο περισσότερη δυνατή ολική υγεία (πάντα στα δεδομένα ενός συγκεκριμένου προϋπολογισμού)!
Είναι όμως σαφές, τόσο εδώ όσο και αλλού, ότι η ουδός τού πότε ένα φυσικό φαινόμενο προκαλεί ανεπάρκεια δηλαδή «καταστροφή» υπόκειται στις ανθρώπινες ενέργειες και τις σχετικές πολιτικές αποφάσεις που έχουν προηγηθεί. Άρα τίποτα δεν μπορεί να θεωρείται ως δεδομένο άνωθεν!
Υπάρχουν εναλλακτικές;
Γενικώς, υπάρχουν καταστάσεις όπου θεωρείται αδύνατη η εθελοντική κοινωνική συνεργασία. Είναι αυτές που ο Χομπς θα περιέγραφε με τη λέξη «πόλεμος». Το βασικό επιχείρημα εδώ είναι ότι κάθε προσπάθεια δίκαιης κατανομής είναι σε τέτοιες περιπτώσεις αδύνατο να εφαρμοστεί γιατί κείται πέραν της ανθρώπινης φύσης, δεδομένου ότι η σπανιότητα των πόρων απειλεί πλέον την ίδια τη ζωή. Τότε λοιπόν κυριαρχεί απολύτως η προσπάθεια επιβίωσης και καμία προηγούμενη συναίνεση δεν μπορεί να σταθεί
Σε τέτοιες ακριβώς καταστάσεις αντιτείνεται ότι η εξισωτική προσέγγιση είναι ο πλέον απαραίτητος όρος αποτελεσματικής ρύθμισης. Το μειονέκτημα παραγωγικότητας που εμφανίζει η εξισωτική λύση ισχύει μόνο αν τυχόν θεωρήσει κανείς τα κουκιά ούτως ή άλλως μετρημένα (Pareto-optimal). Οι εξισωτιστές όμως θεωρούν πως είναι δυνατή η βελτίωση της τύχης κάποιων ατόμων χωρίς να θιγούν άλλοι, στον βαθμό που θα υπάρξει μια αρχή δίκαιης κατανομής των σπανιζόντων πόρων! Αυτό σημαίνει ότι η εφαρμογή μιας συναινετικής εξισωτικής ρύθμισης επιφέρει τη συνολική αύξηση του αποτελέσματος επιτυγχάνοντας ενδεχομένως και μεγαλύτερα μερίδια. Αναφέρθηκε ήδη ότι ακόμη και στην ιατρική των καταστροφών ο παράγοντας τύχη παραμένει συχνά αρκετά ισχυρός, αλλά θα πρέπει να θεωρείται παράγοντας αδικίας και όχι δικαιοσύνης. Η κυρίαρχη ειδικά επί καταστροφών διαφορετική αρχή προτεραιοποίησης στοχεύει ωφελιμιστικά στη μεγιστοποίηση του ολικού οφέλους «…διασώζοντας τους πλέον διασώσιμους, έτσι ώστε αυτοί να συμβάλουν στο κοινό καλό»!
Η αρχική εξισωτική προσέγγιση του πατέρα της διαλογής Ντ. Λάρεϊ αντιπροτείνεται ως η καταλληλότερη και βασιζόμενη σε αρχές εξισωτικές περί διανεμητικής δικαιοσύνης, τύπου maximin του Ρόουλς. Η διαλογή των μαζικών καταστροφών θα πρέπει, τότε, να βασιστεί στην ακριβοδικία, τη δικαιοσύνη και την ισότητα ευκαιριών και η προτεραιότητα θα πρέπει σαφώς να παραχωρηθεί στους ασθενέστερους. Αυτοί θα πρέπει να απολαμβάνουν τους περισσότερους πόρους λόγω ακριβώς της βαρύτητας της κατάστασής τους και όχι βάσει άλλων κριτηρίων. Ακόμη κι αν προκύπτει έλλειμμα αποτελεσματικότητας;
Η άμεση επιτυχία της διαλογής του Λάρεϊ στους Ναπολεόντειους Πολέμους υπήρξε μια τέτοια πρώιμη ζωντανή μαρτυρία. Εξάλλου, σε συνθήκες ομαλότητας, όπου ισχύει πνεύμα διαλογής ξεκάθαρα εξισωτικό (π.χ. διαλογή των ΤΕΠ) και δεν ακολουθούνται ωφελιμιστικοί κανόνες, αυτό δεν σημαίνει ότι δεν γίνονται αποκλεισμοί βαρέως πασχόντων. Ωστόσο, αυτοί αποκλείονται βάσει της επιστημονικής πρόγνωσης περί ανέφικτου του θεραπευτικού στόχου. Ως γνωστόν, κανείς δεν έχει υποχρέωση έναντι του ανέφικτου! Δεν γίνονται πάντως αυτοί οι αποκλεισμοί υπέρ της αποτελεσματικότητας, της εξοικονόμησης, του συνολικού οφέλους της κοινωνίας ή του «γενικού καλού».
Τι θα έλεγε ο κοινός νους (αν ήταν ανιδιοτελής)
Ότι το καθολικευτικό αίτημα υπήρξε ήδη ώριμο στο αρρύθμιστο τοπίο του στρατού του Ναπολέοντα; Δεν ήταν μόνο η διαφορετική ποιότητα πολίτη – μαχητή που είχε αναδειχθεί στο φως της Γαλλικής Επανάστασης. Δεν υπερνικήθηκαν μόνο οι αντιδράσεις των αξιωματικών, των μεγάλων χαμένων της νέας ρύθμισης, δεδομένου ότι αυτοί «τύχαινε» να φθάνουν πάντα πρώτοι όντας έφιπποι.
Η δράση του χειρουργού διαλογής έγινε αποδεκτή και από τόσους ενόπλους που είχαν ελαφρύτερα μεν, αλλά όχι… ακίνδυνα τραύματα. Όλοι αυτοί διέκριναν ότι η ρύθμιση του αρρύθμιστου τοπίου ήταν προς το συμφέρον τους. Έσωσε την ηθική, το συμφέρον; Αν ερωτάτο ο μέσος άνθρωπος σήμερα για το πού θα πρέπει να κατευθυνθούν οι σπανίζοντες πόροι (π.χ. κλίνες ΜΕΘ), ο καθένας θα απαντούσε αναλόγως του συμφέροντός του. Ο ηλικιωμένος θα έβρισκε λογικά τα όσα είπε ο κ. Τσόκλης, ένας καρκινοπαθής θα πρότασσε την ολέθρια εξάλειψη του «υπόλοιπου» ΕΣΥ, ένας μεταμοσχευμένος θα σου έλεγε για τις ευάλωτες ομάδες που ακόμη περιμένουν στην εμβολιαστική αναμονή, ενώ κάποιος επιχειρηματίας δεν αποκλείεται να έβλεπε με κατανόηση τις ασυναρτησίες του κ. Μητσοτάκη για άνοιγμα της αγοράς με 3.500 κρούσματα. Μύλος! Κι όμως, θεωρητικά ο κοινός νους υπάρχει τρόπος να πει την αλήθεια ακόμη και χωρίς μεταπτυχιακά στις τροπικές και λοιμώδεις νόσους.
Το φιλοσοφικό τέχνασμα του «πέπλου της άγνοιας» καλεί τον κοινό νου να τοποθετηθεί, χωρίς όμως να γνωρίζει τις προσωπικές του ιδιότητες. Ηλικία, θέση στην παραγωγή, υγειονομικό προφίλ, φύλο, πρόσβαση στην κάθε λογής εξουσία κ.λπ. Τότε η πιθανότητα να βρεθεί κανείς στη θέση του χειρότερου, ασθενέστερου, πιο ευάλωτου κ.λπ. θα πρυτάνευε Γιατί το όφελος του να είναι κανείς upper class και να έχει πρόσβαση σε VIP ΜΕΘ ακόμη και χωρίς να χρειαστεί ποτέ διασωλήνωση θα αντισταθμιζόταν από τη μεγαλύτερη και φρικτή πιθανότητα του να είναι κανείς ανώνυμος και να πεθάνει σαν το σκυλί.
Πολύ πριν από τους Δυτικούς φιλοσόφους το συνέλαβε αυτό ο Μωάμεθ, όταν θεμελίωνε την επιβολή σε ΟΛΟΥΣ νηστείας αυστηρής στο Ραμαζάνι προκειμένου κανείς να μην ξεχάσει σε ποια θέση βρίσκεται αυτός που δεν τρώει, όχι για θρησκευτικούς λόγους, αλλά επειδή δεν έχει να φάει. Ο εξισωτισμός ή και… η θεοκρατία μπορούν να θεμελιωθούν στην πεποίθηση του κοινού νου για το βασικό συμφέρον του αν χειρουργικά του αφαιρέσεις την ελπίδα των εξαιρέσεων. Τότε ο έλλογος άνθρωπος μπορεί εύκολα να διακρίνει ποιο εκ των συμφερόντων του είναι όντως το πιο βασικό και διά αυτού να διασώσει την ηθική προτάσσοντας τους βαρύτερα πάσχοντες.
Πιθανώς και η αποδοχή της προτεραιότητας των βαρύτερα πασχόντων τον καιρό του Ναπολέοντα να γινόταν κάτω από την επίδραση ενός είδους «πέπλου της άγνοιας» που αφορούσε το πόσο σύντομα θα μπορούσαν αυτοί οι ίδιοι στρατιώτες του Ναπολέοντα να βρεθούν στην ίδια σειρά διαλογής, αλλά με πολύ σοβαρότερο τραυματισμό κατά τη δεύτερη φορά. Κάτι αντίστοιχο ισχύει βέβαια και για τη σημερινή σχέση του καθενός με την υπαρκτή πιθανότητα του να χρειαστεί πρόσβαση σε αποτελεσματικό ΤΕΠ ή σε κλίνη ΜΕΘ, αλλά αν κρίνουμε από την κρατούσα κοινωνική αδιαφορία, μάλλον η αίσθηση αυτή στα πεδία των Ναπολεόντειων Πολέμων πρέπει να ήταν πολύ ισχυρότερη.
Απομένει να δούμε την αποτύπωση στη συνείδηση των πολιτών των σημερινών τραγικών εμπειριών της πανδημίας καθώς και της έλλειψης οποιασδήποτε ρύθμισης με τις υποκριτικές κραυγούλες: Ποια καταστροφή; Ποια διαλογή;
Μaximin (maximum minimorum)
Ισχυρίζομαι πως υπό αυτές τις συνθήκες οι εξισωτικές λύσεις διασφαλίζουν τη συμμόρφωση και τη διατήρηση της κοινωνικής τάξης και απόδοσης πολύ περισσότερο από ό,τι τα ωφελιμιστικά σχήματα κατανομής. Γιατί η συναίνεση που δημιουργεί η διασφάλιση του minimum, την οποία ο καθένας θα επιθυμούσε να διασφαλίσει μέσα από μια εθελοντική / κοινωνική συνεργασία, αναδεικνύει μια στρατηγική προτεραιότητα maximin (maximum minimorum) – τα μέγιστα στον ελάχιστο). Αυτή αποσκοπεί εν προκειμένω στην ελαχιστοποίηση της πιθανότητας του χειρότερου εκ των ενδεχομένων!
Πέραν του αν ο κοινός νους στο πείραμα της ανιδιοτέλειας θα πρόκρινε πράγματι την ισότητα αντί της παραγωγικότητας και της μεγιστοποίησης του συνολικού οφέλους, μπορούν να υπάρξουν κι άλλες αντιρρήσεις. Εξάλλου, είναι πολύ μεγαλύτερη η απαιτούμενη αναδιανομή προκειμένου να επιφέρει κανείς την ισότητα σε θέματα υγείας εν σχέσει προς τις απαιτούμενες σε άλλους τομείς, όπως είναι η μόρφωση, η ένδυση, η διατροφή κ.λπ. Πολλοί ακόμη θεωρούν πως κάτι τέτοιο φθάνει μέχρι του σημείου μιας ματαιόδοξης απόπειρας εξάλειψης όλων των φυσικών διαφορών ανάμεσα στα πρόσωπα.
Απαριθμώντας τις θεωρητικές επιφυλάξεις, μπορούμε να μπούμε τέλος και στη θέση των μαχόμενων γιατρών. Τότε βλέπουμε ότι απέναντι στη σαφήνεια που χαρακτηρίζει τις ωφελιμιστικές επιλογές κατανομής που αυτοί έκαναν, αναλόγως δηλαδή του πόσο αυτές έτειναν να προάγουν το ολικό κοινωνικό όφελος και ευτυχία, ορθώνεται μια μάλλον ακατέργαστη εναλλακτική. Πάνω στον χαμό, αυτές οι σκέψεις πιθανώς να φαντάζουν πολυτέλεια. Πολυτέλεια ίσως είναι γενικά η βιοηθική σε έναν τόπο όπου η ληστεία των εμβολίων γίνεται δημοσίως και οι λαθροχειρίες με τις Μονάδες θεωρούνται θεμιτό ρουσφέτι με τον Χάρο.
Σίγουρα, πάντως, οι υγειονομικοί νιώθουν ότι τους εκθέτει σε πλήθος κινδύνων αυτός που τους κλείνει το μάτι λέγοντας ότι δεν τρέχει τίποτε, συνεχίστε «business as usual». Όταν μάλιστα γνωρίζουν ότι σε πρώτη ευκαιρία θα επικαλεστεί την ευθύνη των θεραπόντων για όσους έμειναν χωρίς διασωλήνωση.
ΥΓ: Και για να γελάσουμε λίγο μέσα σε τόση θλίψη, διαβάζω από χθεσινό τίτλο του liberal.gr: «Βουλή: Απίστευτες αναφορές Αλ. Τσίπρα για διαλογή ασθενών». Και συνεχίζει στο κείμενο: «Μετά τις αναφορές στο Μπέργκαμο, ο Αλέξης Τσίπρας θέτει τώρα και θέμα διαλογής ασθενών προκαλώντας έντονες αντιδράσεις. Ο πανικός που επικρατεί στην ηγεσία του ΣΥΡΙΖΑ είναι πλέον εμφανής. Ο αρχηγός της αξιωματικής αντιπολίτευσης επέλεξε να μεταβεί στη Βουλή και να επιτεθεί εκ νέου στην κυβέρνηση για τη διαχείριση της πανδημίας την ώρα που η Ευρώπη υιοθετεί την ελληνική πρόταση για το πιστοποιητικό εμβολιασμού και το άνοιγμα του τουρισμού». Τι να πρωτοθαυμάσει κανείς; Από όλους τους πανικούς των ημερών, ο καλός δημοσιογράφος πρόσεξε τον πανικό του Αλ. Τσίπρα επειδή η Ευρώπη θα μας επιτρέψει τελικά να ανοίξουμε τον τουρισμό. Όχι σαν τους άλλους, που τους το απαγόρευσε…
* Ο Παναγιώτης Τζανετής είναι γιατρός, πρώην πρόεδρος του ΕΚΑΒ
