Παναγιώτης Τζανετής
Πώς αντιμετωπίζονται τα προβλήματα μεγάλης έλλειψης ομοιοτυπίας από την κάθε εμπλεκόμενη ομάδα του ιδίου συστήματος;
Η κυβέρνηση ειρωνεύτηκε την αγωνία που εξέφρασε η αξιωματική αντιπολίτευση μην γίνει η Αττική Μπέργκαμο. Θα προτιμούσε καλύτερα να είχε αναφέρει τη Θεσσαλονίκη. Εκτός εάν αμφισβητεί και πάλι την υγειονομική καταστροφή, όπως έκανε κατά το καταστρεπτικό δίμηνο του φθινοπώρου αλλά και κατά την ανάπαυλα που ακολούθησε. Πέρα από το ανούσιο παιχνίδι λέξεων των επικοινωνιολόγων και των τηλεοπτικών στερεοτύπων του τύπου «Στα όριά τους τα νοσοκομεία», η συζήτηση αυτή έχει και κάποια ουσία.
Ως υγειονομική καταστροφή χαρακτηρίζεται μια κατάσταση σημαντικής ανεπάρκειας ανταπόκρισης του υγειονομικού συστήματος σε μια ιατρική κρίση. Είναι κάτι προφανώς σχετικό δεδομένου ότι η αντοχή και η χωρητικότητα του κάθε συστήματος καθορίζει εν πολλοίς το κατώφλι πέραν του οποίου παρουσιάζονται τέτοια φαινόμενα. Άλλη αντοχή εμφανίζουν οι 46.000 κλίνες ΜΕΘ της Γερμανίας και άλλη οι δικές μας. Επισημαίνεται ωστόσο ορθά από την κυβέρνηση ότι και η πληρέστερη προετοιμασία ακόμη και του πιο άρτιου συστήματος παραμένει δυνητικά εκτεθειμένη στην πιθανότητα ενός υπέρτερου πλήγματος. Την ίδια στιγμή βέβαια κρύβεται πίσω από άτοπες συγκρίσεις με το Βέλγιο, χωρίς κανείς να διασφαλίζει στους βολικά συγκρίνοντες ότι το πλήγμα ήταν σε όλη την υφήλιο παρεμφερούς έντασης. Δεν αρκεί το ότι οφείλεται σε κοινό αιτιολογικό παράγοντα για να εξισώσει κανείς τις περιπτώσεις.
Πού οφείλεται όλη αυτή η ενοχική προσπάθεια απόκρυψης μιας πραγματικότητας που βοά εφόσον οι πολιτικές ευθύνες σε μια καταστροφή μπορεί είτε να υπάρχουν είτε όχι; Η αποφυγή της συζήτησης σε βάθος για την πρώτη φορά φυσικά καθόλου δεν βοήθησε ώστε να βελτιωθούν τα πράγματα στη δεύτερη. Προφανώς το πρόβλημα δεν βρίσκεται στην ακριβή αποτίμηση του κάθε πλήγματος, αλλά μάλλον στην πρόδηλη κυβερνητική αμεριμνησία όπως αυτή δηλώθηκε εμφατικά με τη ρήση του κυβερνητικού εκπροσώπου ότι θα σπαταλούσαμε τζάμπα πολλά δισεκατομμύρια για Μονάδες αν ακούγαμε τον ΣΥΡΙΖΑ. Σε κάθε περίπτωση, στην Αττική δεν χρειάζεται πια να καταφύγει κανείς σε έμμεσους υπολογισμούς για να δείξει ότι μέγα πλήθος καταλήγει εκτός ΜΕΘ. Είναι δεδομένο ότι υπάρχουν δεκάδες διασωληνωμένοι ασθενείς εκτός και ότι η λίστα του ΕΚΑΒ είναι τριψήφια. Ίσως δεν είναι εξίσου γνωστό ότι οι θεράποντες, δεδομένου ότι δεν υπάρχει πλέον διαθέσιμη κλίνη ΜΕΘ, διστάζουν πλέον να διασωληνώσουν, γιατί έχει αποδειχτεί ότι διασωληνωμένοι ασθενείς που δεν θα βρουν κλίνη ΜΕΘ κατά τα πρώτα εικοσιτετράωρα παραμονής εκτός είναι καταδικασμένοι. Οπότε εξαντλούν τα σχετικά περιθώρια του ασθενούς τους, χωρίς όμως την απαραίτητη μηχανική υποστήριξη της αναπνοής. Μολονότι αυτή η κατάσταση δεν αμφισβητείται πια ούτε από τον ΣΚΑΪ, η επίσημη αντιμετώπιση δεν αλλάζει.
Καταστροφή και διαλογή
Ασχέτως του τι παραδέχεται και τι όχι η κυβέρνηση, ένα από όσα τροποποιούνται επί της καθ’ όλα υπαρκτής καταστροφής είναι και τα κριτήρια διαλογής. Η διαλογή αφορά την κατανομή των σπανιζόντων πόρων κατά τρόπο που να θέτει τους χρήστες σε σειρά προτεραιότητας. Ως διαδικασία υφίσταται και στην ομαλή λειτουργία, ωστόσο τροποποιείται σημαντικά επί καταστροφής! Γιατί τότε η διαλογή δεν αφορά πλέον τη σειρά αντιμετώπισης, αλλά και το ποιοι θα αποκλειστούν από κάποια ουσιώδη βοήθεια.
Η διαλογή ξεκινά λοιπόν από το πόσο επείγον είναι το πρόβλημα του καθενός, συνεχίζει στο αν υπάρχουν επαρκείς πόροι για να αντιμετωπιστεί ο συγκεκριμένος ασθενής (το εφικτό) και απολήγει στην αποτίμηση του κατά πόσο είναι πιθανό το να σωθεί αυτή η ζωή ή αν κινδυνεύουν να πάνε οι πολύτιμοι και σπανίζοντες πόροι χαμένοι. Συνήθως, μάλιστα, όσοι έχουν τις πιο πιεστικές ανάγκες είναι οι ίδιοι που πρόκειται να «καταναλώσουν» και πολλούς από τους ελλείποντες πόρους (π.χ. θα χρειαζόταν πιο μακρά νοσηλεία σε ΜΕΘ).
Κατά τεκμήριο, οι βαρύτερα πάσχοντες αντιμετωπίζουν έτσι έναν ηθμό στη θεμιτή προσπάθεια να αυξηθεί η παραγωγικότητα. Συχνά αυτό συνοδεύεται και από μια αυστηρή πολιτική πρώιμων εξιτηρίων. Οι γιατροί λειτουργούν συνεχώς υπό το κράτος των διλημμάτων και επανεκτιμούν συνεχώς όλες αυτές τις διαδικασίες, ωστόσο παραμένουν πιστοί στον στόχο τού να παράσχουν σωτήρια ιατρική βοήθεια σε όσο το δυνατόν περισσότερους. Κάθε σύστημα, αμέριμνο ή μη, οφείλει να είναι προετοιμασμένο για ένα τέτοιο ενδεχόμενο.
Ποιος καθορίζει όμως το ότι το σύστημα υπερέβη πλέον τα όριά του, οπότε χρειάζεται τις τροποποιημένες διαδικασίες διαλογής; Η ηθικά αμφιλεγόμενη τροποποιημένη μέθοδος διαλογής αποσκοπεί πλέον «στο περισσότερο όφελος για τους περισσότερους με τους λιγότερους δυνατούς πόρους». Η πρακτική τού αποκλεισμού ενός ατόμου από τη παροχή περίθαλψης, στη βάση της κατάταξής του σε μια υποομάδα μικρότερης απόδοσης των διατιθέμενων πόρων, αμφισβητείται πολλαπλά. Ο σκληρός πυρήνας του διλήμματος αφορά το αν, στοχεύοντας στη βελτιωμένη αντιμετώπιση των πολλών, δικαιούται κανείς να εγκαταλείπει ανθρώπους να πεθάνουν αβοήθητοι.
Ποιος πρέπει να προηγείται λοιπόν; Αν όχι ο προσερχόμενος πρώτος (τύχη), τότε προηγείται άραγε ο βαρύτερα πάσχων (μεγαλύτερες ανάγκες) ή ο έχων καλύτερες πιθανότητες (μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα); Αντίστοιχα θα πρέπει να διατάσσονται και οι σπανίζοντες πόροι. Θα πρέπει δε όλα αυτά να προβλέπονται ρητά εκ των προτέρων ή να αποτελούν το θέμα μιας επιτόπιας κρίσης ειδικού;
Στην καθημερινή διαλογή (π.χ. των ΤΕΠ ή της σειράς χειρουργείου κ.λπ.) αναζητεί κανείς τον βαρύτερα πάσχοντα προκειμένου να του αφιερώσει τις καλύτερες δυνατότητες του συστήματος. Σε περίπτωση μαζικής καταστροφής, τα πράγματα αντιστρέφονται ακριβώς γιατί έχει προστεθεί η καθοριστική παραδοχή ότι οι διαθέσιμοι πόροι δεν επαρκούν πλέον για όλους. Αυτό συμβαίνει σήμερα καλώς ή κακώς και ασχέτως των υφιστάμενων ηθικών αντιρρήσεων. Έχουμε λοιπόν να κάνουμε με αποφάσεις ζωής ή θανάτου που επιπλέον λαμβάνονται σε πίεση χρόνου. Η κυρίαρχη ωφελιμιστική τοποθέτηση υπαγορεύει για περιπτώσεις καταστροφής: «Κάνε τα λιγότερα δυνατά για όσους περισσότερους είναι δυνατό όσο ταχύτερα είναι δυνατό» και αποσκοπεί δι’ αυτού στη μεγιστοποίηση της ολικής επιβίωσης και στο μέγιστο όφελος για την κοινωνία ως σύνολο.
«Τεχνικά» ερωτήματα
Πρακτικά έτσι νομιμοποιείται κανείς να μην προσφέρει σε ένα άτομο υπηρεσίες τις οποίες ο μεν ιατρός δύναται να παράσχει ενώ και ο ασθενής δύναται να επωφεληθεί από αυτές (όντας δυνητικά βιώσιμος) προκειμένου έτσι να ωφεληθεί… ευρύτερα η κοινωνία! Την ευθύνη γι’ αυτό δεν μπορεί να τη σηκώνει ο μεμονωμένος λειτουργός, πόσο μάλλον αν έχει ακούσει ότι οι «προηγούμενοι» έμειναν εκτός ΜΕΘ με ευθύνη των θεραπόντων τους. Με δεδομένο ότι οι καταστροφές είναι κάτι πολύ σπάνιο, τίθεται από πολλούς το θέμα τού πότε και από ποιον ενεργοποιείται η ανάγκη εφαρμογής «άλλης» διαλογής. Ποιος, πώς και πότε γύρισε τον διακόπτη; Υπάρχει προφανές θέμα διαύγειας χειρισμών και κάτι τέτοιο δεν μπορεί να γίνεται στα μουλωχτά.
Πόσο ορθή είναι επίσης η γενόμενη εκτίμηση όταν θεωρείται διεθνώς αποδεκτό το ότι σε περιπτώσεις φυσικής καταστροφής υπήρξε ένα ποσοστό 5% – 10% περιπτώσεων όπου υποτιμήθηκε η βαρύτητα (ψευδώς αρνητικό), ενώ αντιθέτως μέχρι και 50% είναι αποδεκτό ότι υπήρξε υπερτίμηση του κινδύνου (ψευδώς θετικό). Ποιος άραγε ελέγχει και ποιος επιτηρεί κεντρικά τις διακυμάνσεις;
Πώς αντιμετωπίζονται τα προβλήματα μεγάλης έλλειψης ομοιοτυπίας από την κάθε εμπλεκόμενη ομάδα του ιδίου συστήματος; Μιλάμε για τη σύγκριση βαρύτητας και βιωσιμότητας μεταξύ ασθενών που βρίσκονται σε διαφορετικό νοσοκομείο, όχι ταυτόχρονα, με διαφορετικό προφίλ, σε διαφορετική φάση της νόσου και, το κυριότερο, με διαφορετικό θεράποντα. Ποια πρωτόκολλα εξασφαλίζουν μια κρίση όσο γίνεται πιο αντικειμενικά μετρήσιμη και μη επιδεχόμενη αλλότριες παρεμβάσεις;
Ακόμη χειρότερη είναι η διαπίστωση ότι τόσο κρίσιμες αποφάσεις συχνά λαμβάνονται στην πράξη όχι από τους πιο έμπειρους, αλλά από όσους βρέθηκαν μπροστά στο πρόβλημα. Όσοι υποδεικνύουν ως τέτοιο μηχανισμό τη λίστα του ΕΚΑΒ κρύβονται πίσω από το δάχτυλό τους. Πολλοί νομίζουν ότι αυτό επιλύεται ηλικιακά. Κατ’ αρχάς δεν είναι τόσο απλό, γιατί πιο πολύ μετράει το προσδόκιμο επιβίωσης, μια και ένας εξηντάρης τελικού σταδίου μπορεί να έχει μικρότερο προσδόκιμο από έναν ογδοντάρη. Εδώ υπεισέρχεται η έννοια των QALY’s (Quality Adjusted Life Years) σαφώς ωφελιμιστικής σύλληψης. Αν ήταν πάντως το κριτήριο η ηλικία ή κάτι τέτοιο, θα μπορούσε να δηλωθεί ρητά, αλλά θα είχε ένα πρόβλημα. Θα έπρεπε να τηρείται χωρίς εξαιρέσεις και θα ελεγχόταν πολύ εύκολα. Το αδιαφανές κριτήριο σε ένα κράτος που διαρρηγνύει τα ιμάτιά του ότι ούτε καταστροφή υπάρχει ούτε καμία διαλογή γίνεται δεν εμπνέει εμπιστοσύνη.
Ακούγονται όλο και πιο συχνά πληροφορίες από κλινικούς περί καθοριστικής παρέμβασης στις επιλογές αυτές του ΚΕΠΥ – ΕΚΑΒ. Δεν έχει όμως διευκρινιστεί πόσες από τις κλίνες ΜΕΘ που καθημερινά συμπληρώνονται περνούν από αυτή την κεντρική διαχείριση αλλά και η συγκεκριμένη μέθοδος επιλογής του. Σ’ αυτό το πρώτο μέρος δεν θα εκθέσω την προσωπική μου άποψη για τα ηθικά διλήμματα του θέματος. Περιορίζομαι μόνο στο να υποδείξω την πολυπλοκότητα του ζητήματος, τη βαρύτητα των αποφάσεων και την ανευθυνότητα όποιου / όποιων περιορίζεται υποκριτικά να δηλώνει έκπληκτος «ποια καταστροφή;» και «ποια διαλογή;» ρίχνοντας το μπαλάκι στην αυτορρύθμιση του συστήματος. Ένα κράτος που ρυθμίζει αυστηρά αν θα βουτήξει κάποιος για τον σταυρό στα Θεοφάνια ή το αν θα κάνει υποβρύχιο ψάρεμα υποκρίνεται πως αφήνει ένα τέτοιο ζήτημα στην αυτορρύθμιση του συστήματος.
Η «τύχη» και η αδιαφανής διαλογή
Όσο κάποιοι συζητούν αν προηγείται ο έχων μεγαλύτερη ανάγκη ή ο έχων καλύτερες πιθανότητες το ζήτημα φαίνεται να το αναλαμβάνει στην καλύτερη περίπτωση η τύχη. Σ’ αυτή την περίπτωση τα πράγματα επιστρέφουν στην αρχική τους κατάσταση, πριν από τη Γαλλική Επανάσταση, αφήνοντας τον καθορισμό της σειράς στην τύχη και επιδιώκοντας την ισότητα μέσω της «λοταρίας». Κάτι τέτοιο, το οποίο συχνά συμβαίνει και στην καθημερινή διαλογή, δεν είναι αληθώς τυχαίο, αφού η διάκριση μπορεί να αφορά πλέον ή το ποιος διαθέτει το μεταφορικό μέσο, ή την καλύτερη πρόσβαση στα ΜΜΕ, ή σε πολιτικούς παράγοντες, ή το ποιος επέλεξε να ζει κοντά σε μεγάλες υγειονομικές δομές, ή ακόμη και το συχνά παρατηρούμενο στα ΤΕΠ των νοσοκομείων, όπου την προτεραιότητα «κατακτά» ο δυνάμενος να διαμαρτυρηθεί εντονότερα και συνήθως πάσχων ελαφρύτερα. Δυστυχώς, ακόμη και στην Ιατρική των καταστροφών ο παράγοντας τύχη παραμένει συχνά αρκετά ισχυρός, αλλά θα πρέπει να θεωρείται ένας παράγοντας αδικίας και όχι δικαιοσύνης.
Στη χειρότερη περίπτωση ως «τύχη» και ως «αυτορρύθμιση» μεταμφιέζεται απλώς η ταξική θέση του καθενός και τότε η επιστροφή είναι κατευθείαν στο δίκιο του ισχυροτέρου ή στη λεγόμενη κατάσταση «πολέμου». Τι σημαίνει αυτό το εξηγεί καλά ο Hobbes, στον οποίο ο κύριος πρωθυπουργός αρέσκεται να αναφέρεται.
* Ο Παναγιώτης Τζανετής είναι γιατρός, πρώην πρόεδρος του ΕΚΑΒ
